"실손보험 개혁" 새 정부에서 어떻게 달라질까?

 

실손보험은 질병·상해로 인한 실제 의료비를 보상해주는 보험으로,

최근까지 약 4,000만 명이 가입해 국민 절반 이상이 혜택을 받아왔습니다.

 

그러나 보험료 인상과 보장 범위 논란이 지속되며,

의료 남용 방지와 보험료 부담 경감을 위한 개혁이 이루어졌습니다.

 

이번 개혁으로 도수치료 등 비급여 항목이 선택형으로 전환되어,

보험료는 최대 30~50% 인하될 전망입니다.

실손보험 개혁이 어떻게 달라지는지 미리 알아보겠습니다.

 

1. 실손보험 개혁의 배경과 주요 내용

 

최근 이재명표 실손보험 개혁안이 주목받고 있습니다.

이 개혁은 실손의료보험(실손보험)의 도수치료(추나요법, 도인요법 등) 특약을

주계약에서 분리하여, 보험료 부담을 크게 줄이는 것이 핵심입니다.

도수치료 특약은 보험금 지급이 많아 보험료 인상의 주요 원인이었으나,

이번 개혁으로 도수치료 특약을 별도로 가입 여부를 선택할 수 있게 됩니다.

실손보험 가입자 약 2,200만 명이 보험료 인하의 혜택을 받게 되며,

전체적으로 보험료가 약 30% 정도 줄어들 것으로 기대되고 있습니다.

 

2. 개혁의 주요 효과와 기대

 

• 보험료 부담 경감
  • 도수치료 특약 분리로 실손보험 보험료가 약 30% 하락
  • 가입자 부담이 크게 줄어들어 실손보험의 접근성이 높아짐
• 가입 선택권 확대
  • 도수치료 특약을 원하는 사람만 별도로 가입 가능
  • 불필요한 보장 삭감 없이, 본인에게 필요한 보장만 선택 가능
• 실손보험 시장 활성화
  • 보험료 인하로 실손보험 가입이 늘고, 보험사의 신규 상품 개발도 촉진될 전망

 

3. 보험료 납부가 끝났을때 실손보험 혜택 여부

실손보험료 납부가 끝났고 계약기간이 남아 있다면,

계약 기간 내에는 기존 약관상 도수치료 및 비급여 항목에 대한 보장 혜택을 그대로 받을 수 있습니다.

 

다만, 실제 보장 범위와 조건은 가입 시기(1~4세대 등)와 약관에 따라 다르니 반드시 확인이 필요합니다.

예를 들어, 2017년 4월 이후 가입자는 도수치료 특약 가입 여부에 따라 보장이 달라질 수 있습니다.
즉, 계약 기간이 남아 있다면 기존 약관대로 보장이 유지됩니다.

 

4. 관리급여 지정 시 의료비 부담 변화

 

• 본인부담률 적용
  • 관리급여로 지정된 비급여 항목(예: 도수치료, 체외충격파 등)은 건강보험 체계 내로 편입되어, 진료 기준과 가격이 정해지고 본인부담률이 90~95%로 적용됩니다.
  • 즉, 해당 진료비의 90~95%는 환자가 부담하게 되며, 건강보험에서 5~10%만을 보전해줍니다.
• 실손보험 가입 시 자기부담금
  • 관리급여로 지정된 항목은 실손보험에서도 보장이 가능하지만, 실손보험의 자기부담률도 건강보험 본인부담률과 연동되어 90~95%가 적용될 수 있습니다.
  • 예를 들어, 도수치료가 관리급여로 지정되고 진료비가 10만 원이라면, 건강보험에서 5~10%(5천~1만 원)만 보전되고, 실손보험 가입자는 나머지 9만~9만 5천 원 중 자기부담금(90~95%)을 부담하게 됩니다.
  • 즉, 실손보험 가입 여부와 상관없이 관리급여 항목은 본인부담이 매우 커지며, 실손보험에서도 별도의 보상이 거의 없어질 수 있습니다.
• 비급여 항목과의 비교
  • 기존에는 비급여 항목의 진료비 전액(100%)을 환자가 부담하거나, 실손보험 가입 시 자기부담률(예: 30%)만 내고 나머지는 보험금으로 돌려받았습니다.
  • 관리급여 지정 후에는 진료비의 90~95%를 환자가 부담하게 되어, 실손보험 미가입자에게는 부담이 일부 줄어들 수 있으나(건보에서 5~10% 보전), 실손보험 가입자에게는 오히려 부담이 커질 수 있습니다(실손보험에서도 자기부담률이 90~95%로 적용될 수 있기 때문).
• 급여지정이란: 국민건강보험에서 정한 급여항목에 해당하는 치료나 약제,진료 행위등을 대상으로 보험금을 지급한다는 의미입니다.
• 급여항목이란: 건강보험이 적용되어 본인부담만 내는 진료.
• 비급여항목이란: 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액  부담해야 하는 진료.

 

요약

• 관리급여 지정 시
  • 진료비의 90~95%를 환자가 부담하게 됩니다(건보에서 5~10%만 보전).
  • 실손보험 가입자도 자기부담률이 90~95%로 적용되어, 보험금 지급이 거의 없어질 수 있습니다.
  • 실손보험 미가입자는 기존보다 의료비 부담이 약간 줄어들 수 있으나, 실손보험 가입자에게는 부담이 커질 수 있습니다.

 

5. 자주 묻는 질문

• Q1. 실손보험 개혁이 언제부터 적용되나요?
  • A1. 정부와 금융당국의 관련 규정이 개정되면, 보험사별로 단계적으로 적용될 예정입니다.
  • 정확한 시기는 공식 발표를 참고해야 합니다.
• Q2. 도수치료 특약이 분리되면 기존 가입자는 어떻게 되나요?
  • A2. 기존 가입자는 계약 만료 시점이나 보험사 안내에 따라 도수치료 특약을 유지하거나 해지할 수 있습니다.
  • 신규 가입자는 별도 가입 여부를 선택할 수 있습니다.
• Q3. 보험료가 정말 30%나 줄어드나요?
  • A3. 도수치료 특약을 분리하면 보험료가 약 30% 인하되는 효과가 기대됩니다.
  • 실제 인하 폭은 보험사별, 상품별로 차이가 있을 수 있습니다.
• Q4. 도수치료 특약을 별도로 가입하면 보험금 지급은 어떻게 되나요?
  • A4. 도수치료 특약을 별도로 가입한 경우, 해당 치료에 대해서만 보험금이 지급됩니다.
  • 주계약에서는 도수치료 보장이 제외됩니다.
• Q5. 개혁이 실손보험 시장에 어떤 영향을 미치나요?
  • A5. 보험료 부담 경감으로 실손보험 가입이 늘고, 보험사는 다양한 맞춤형 상품을 개발할 것으로 전망됩니다.

 

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